ALGEMENE INFORMATIE
*Gelieve alles in het Engels te beantwoorden.
Voer alle informatie precies in zoals deze in uw paspoort staat.

Achternaam *


Voornaam *


Staat u bekend onder andere namen of aliassen?* *
Nee   Ja

Achternaam *

Voornaam *




Geslacht*
Man   Vrouw

Geboortedatum*


Geboorteplaats *


Geboorteland *


Nationaliteit *


UW CONTACTINFORMATIE

Emailadres *


Bevestig emailadres*

Telefoonmodel*


Landcode+telefoon*

Startpagina Adres Lijn 1


Startpagina Adres Lijn 2


Apartementnummer


Plaats*


Staat/Provincie/Regio*


Land*


SOCIALE MEDIA (OPTIONEEL)
Vul informatie in met betrekking tot uw online aanwezigheid. Veelgestelde vragen over sociale media.

Provider/platform

Identificatie sociale media




OUDERS

vader Achternaam*


vader Voornaam*


Moeder Achternaam*


Moeder Voornaam*



PASSPORT INFORMATION

Paspoortnummer*


Land van afgifte*



Datum van afgifte*

Verloopdatum*

Nationaal identificatienummer *
Persoonlijk identificatienummer *


Is aan u ooit door enig ander land een paspoort of nationaal identiteitsbewijs afgegeven om te reizen? *
Nee   Ja  

Land van afgifte


Documentsoort *


Paspoortnummer/Nummer Nationaal Identiteitsbewijs

Verloopjaar*



Bent u momenteel een staatsburger of ingezetene van enig ander land?*
Nee   Ja  

Land van staatsburgerschap / nationaliteit*


Hoe heeft u het staatsburgerschap / de nationaliteit van dit land verkregen?*


Anders *


Bent u ooit staatsburger/ingezetene geweest van enig ander land?*
Nee   Ja  

Land van staatsburgerschap / nationaliteit*


U hebt aangegeven dat u geen staatsburger of onderdaan van uw geboorteland bent.
Selecteer uit de onderstaande lijst ALLE uitspraken die van toepassing zijn met betrekking tot uw geboorteland:
Kreeg geen burgerschap bij de geboorte of heeft nooit het burgerschap in geboorteland gehouden
Afgewezen burgerschap van het geboorteland
Ik heb de afgelopen vijf jaar niet in het geboorteland gewoond of gewoond
Heb in de afgelopen vijf jaar geen paspoort of nationale identiteitskaart uit het geboorteland gehad
Other

GE-LIDMAATSCHAP
Bent u lid van het CBP Global Entry-programma? *
Nee   Ja

PASSID/lidmaatschapsnummer

NOODCONTACTINFORMATIE BINNEN OF BUITEN DE V.S.

Achternaam*


Voornaam*


Landcode+telefoon*




Emailadres*



INFORMATIE WERKGEVER

Heeft u een huidige of voormalige werkgever?*
Nee   Ja

Functieaanduiding *


Naam werkgever*


Startpagina Adres Lijn 1*


Startpagina Adres Lijn 2


Plaats *


Staat/Provincie/Regio*


Land *


Landcode+telefoon





VERKIESBAARHEIDSVRAGEN

1) Lijdt u aan een lichamelijke of geestelijke stoornis; of bent u een gebruiker van of verslaafd aan narcotica; of lijdt u momenteel aan één van de volgende ziektes (besmettelijke ziektes zijn gespecificeerd ingevolge section 361(b) of the Public Health Service Act):*
  • Cholera
  • Difterie
  • Tuberculose, besmettelijk
  • Pest
  • Pokken
  • Gele koorts
  • virale hemorragische koorts, met inbegrip van Ebola, Lassa, Marburg, Kongo-krim
  • Ernstige acute ademhalingsstoornissen die overdraagbaar zijn op andere personen en een hoge kans op overlijden bieden
No    Yes
2) Bent u ooit gearresteerd of veroordeeld voor een misdrijf dat heeft geleid tot ernstige materiële schade of ernstig letsel aan een andere persoon of schade aan een overheidsinstelling?*
Nee    Ja

3) Heeft u ooit een wet overtreden in verband met bezit, gebruik of distributie van illegale verdovende middelen?*
Nee    Ja

4) Bent u van plan om deel te nemen of heeft u ooit deelgenomen aan terroristische handelingen, spionage, sabotage of genocide?*
Nee    Ja
5) Heeft u zich ooit schuldig gemaakt aan zwendel of zichzelf of anderen vals voorgedaan teneinde een visum voor of toegang tot de Verenigde Staten te verkrijgen of anderen te helpen om zulks te verkrijgen?*
Nee    Ja

6) Zoekt u momenteel werk in de Verenigde Staten of heeft u vroeger in de Verenigde Staten gewerkt zonder voorafgaande toestemming van de Amerikaanse overheid?*
Nee    Ja

7) Is u ooit een visum voor de V.S. ontzegd, dat u had aangevraagd met uw huidige of eerdere paspoort, of is u ooit toegang tot de Verenigde Staten geweigerd of heeft u ooit een aanvraag voor toelating op een Amerikaanse aankomsthaven ingetrokken?*
Nee    Ja

wanneer*


waar*


8) Heeft u ooit langer in de Verenigde Staten verbleven dan de door de Amerikaanse overheid aan u toegestane toelatingsperiode?*
Nee    Ja

9) Bent u in Irak, Syrië, Iran, Soedan, Libië, Somalië of Jemen geweest, of hebt u deze landen bezocht op of na 1 maart 2011?*
Nee    Ja

Land*:
Vanuit*:
Naar*:

Hoofdreden*


REISINFORMATIE INVULLEN
U.S. Point Of Contact Information

Reist u naar de V.S. op doorreis naar een ander land?*
Nee   Ja  

Naam *


Startpagina Adres Lijn 1*


Startpagina Adres Lijn 2


Apartementnummer


Plaats*


Staat *


Landcode+telefoon*


ADRES TIJDENS VERBLIJF IN DE V.S

ZELFDE ALS INFO CONTACTPERSOON V.S. HIERBOVEN

Startpagina Adres Lijn 1*


Startpagina Adres Lijn 2


Apartementnummer


Plaats *


Staat *



VERIFICATIE
Gelieve de navolgende informatie, als afgedrukt in uw ESTA-verkiesbare paspoort, nogmaals in te vullen voor verificatie-doeleinden.
geboortedatum *


Paspoortnummer *

datum van paspoort uitgeven *


vervaldatum van het paspoort *

WAARMERKING:*
Ik, aanvrager, bevestig bij deze dat ik alle vragen en verklaringen op deze aanvraag heb gelezen, of mij heb doen voorlezen, en alle vragen en verklaringen op deze aanvraag begrijp. De in deze aanvraag verschafte antwoorden en informatie zijn naar mijn beste weten en vertrouwen waarheidsgetrouw en juist.

HOUD ER REKENING MEE DAT
Klik op 'Aanvraag indienen voor Amerikaanse reizen' hieronder om door te gaan naar de betalingspagina. U heeft de keuze tussen de betaalmethode. Als u kiest voor PayPal, hebt u geen account bij PayPal nodig.
De kosten bedragen USD $ 75,00. U heeft een creditcard of betaalpas nodig om de betaling uit te voeren.

Verklaring van aanvrager


Typ om te ondertekenen uw naam zoals deze in uw paspoort wordt weergegeven.

Stap 2: Controleer uw toepassing
Controleer alle informatie op nauwkeurigheid voordat u uw aanvraag indient. Als er informatie onjuist is, voer dan correcties uit. Selecteer 'Aanvraag indienen voor reizen in de VS' als / wanneer alle informatie correct is.